Размер шрифта: A A A Цвет сайта: Кернинг: АА АА АА Картинки
Image

ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

«КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ТИМСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ»

Адрес: 307060, Курская область, Тимский район, Тим рп, ул. Кирова, д.60
Телефон: +7 (47153) 2-36-52
Эл. почта: kcsontim@yandex.ru
Режим работы: ПН-ПТ с 8-00 до 17-00,
Перерыв с 12-00 до 13-00
Выходные дни :суббота ,воскресенье

 

Заявление о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг

.

 

                                           ________________________________

                                                (наименование органа

                                             (уполномоченной организации,

                                             поставщика социальных услуг

                                             (исполнителя государственных

                                             (муниципальных) услуг)),

                                           ________________________________

                                               в который предоставляется

                                                      заявление)

                                           от ____________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) гражданина)

                                           _______________, ______________,

                                           (дата рождения       (СНИЛС

                                             гражданина)      гражданина)

                                           _______________________________,

                                                (реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность)

                                           ________________________________

                                           (гражданство, сведения о месте

                                               проживания (пребывания)

                                           _______________________________,

                                               на территории Российской

                                                      Федерации)

                                           _______________________________,

                                             (контактный телефон, e-mail

                                                    (при наличии))

                                           от  _________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) представителя,

                                              наименование государственного

                                                 органа, органа местного

                                              самоуправления, общественного

                                               объединения, представляющих

                                                   интересы гражданина

                                           ________________________________

                                                 реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                           ________________________________

                                               представителя, реквизиты

                                              документа, подтверждающего

                                           ________________________________

                                             личность представителя, адрес

                                                места жительства, адрес

                                              нахождения государственного

                                                органа, органа местного

                                             самоуправления, общественного

                                                     объединения)

 

Заявление

о предоставлении социальных услуг

(государственных (муниципальных) услуг

 

    Прошу   предоставить    мне    социальные    услуги    (государственные

(муниципальные)  услуги  )  в  форме  (формах)  социального обслуживания

______________________________________________________________, оказываемые

    (указывается форма (формы) социального обслуживания)

__________________________________________________________________________.

 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг

  (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))

    Нуждаюсь   в   социальных   услугах   (государственных  (муниципальных)

услугах): _____________________________________________________________

                (указываются желаемые социальные услуги (государственные

__________________________________________________________________________.

      (муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)

    В  предоставлении  социальных  услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________

                                                           (указываются

__________________________________________________________________________.

        обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

                       жизнедеятельности гражданина)

    Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.

                                         (указываются условия проживания

                                                 и состав семьи)

    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого

дохода  получателя(ей)  социальных услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в  регистр получателей  социальных услуг  (реестр получателей

социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги

в социальной сфере): ________________________.

                          (согласен/не согласен)

 

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

 

 

 

 

Скачать файлы
Скачать этот файл (1.doc)Заявление36 Кб

Верхнее меню