.
________________________________
(наименование органа
(уполномоченной организации,
поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных
(муниципальных) услуг)),
________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ____________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________, ______________,
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_______________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные
(муниципальные) услуги ) в форме (формах) социального обслуживания
______________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
__________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг
(исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах): _____________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги (государственные
__________________________________________________________________________.
(муниципальные) услуги ) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: _____________________
(указываются
__________________________________________________________________________.
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных)
услуг: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей
социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги
в социальной сфере): ________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
