Заявление

                                         Директору ОБУСО

«КЦСОН Тимского района

Курской области»

                                                                                                                              Свиридовой Т.В.

от. гр.____________________________

_________________________________

(ФИО полностью)

Дата рождения_______________

Паспорт: серия__________ №___________

Выдан________________________________

Адрес места проживания:

______________________________________

Телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я,________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы ухода за пожилыми людьми и инвалидами»

по обучению и уходу за моим родственником_____________________________________________________

(степень родства, ФИО полностью)

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«___ »____________ 20____г.                                                          ____________                                                                                                                          

(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных _________________(подпись заявителя).

Принял   

«___ »____________ 20____г.       Специалист ____________             ________

                                                                                              (Фамилия, инициалы)                                 (подпись )

Скачать файлы

Заявление

15 Кб