Анкета

для лиц, осуществляющих уход за тяжелобольными гражданами.

1. Возраст _________________
2. Пол_____________________
3. Кем вам приходится лицо, требующее ухода_____________________
4. Приходилось ли вам раньше ухаживать за тяжелобольным человеком

___________________________________________________________

5. Какие навыки ухода за лицом, требующим ухода вы бы хотели получить:

□санитарно-гигиенические (смена постельного и нательного белья, умывание, подмывание, подача судна и мочеприемника)

□измерение жизненных показателей здоровья (профилактика пролежней, измерение артериального давления, подсчет пульса и частоты дыхательных движений, измерение температуры тела)

□ профилактика осложнений

□принципы общего ухода

□организация питания (основные требования к пище)

□ методы дезинфекции

□ навыки медицинских манипуляций

□ использование технических средств реабилитации

□ методы предотвращения или коррекции всевозможных дезадаптивных состояний, возникающих у родственников тяжелобольных

6. Каким резервом свободного времени вы обладаете для осуществления ухода за лицами, требующими ухода (в день).

□резерва свободного времени нет

□резерв 10-30 минут

□резерв 1-2 часа

□резерв более 2 часов

7. Каким резервом свободного времени вы обладаете для занятий в школе ухода

□30 мин

□1 час

□2 часа

□3 часа

8. Какой промежуток для занятий в школе ухода вам удобен:

□ первая половина дня с 10 до 12 часов

□вторая половина дня с 15 до 17 часов

Скачать файлы

Анкета

14 Кб

                                         Директору ОБУСО

«КЦСОН Тимского района

Курской области»

                                                                                                                              Свиридовой Т.В.

от. гр.____________________________

_________________________________

(ФИО полностью)

Дата рождения_______________

Паспорт: серия__________ №___________

Выдан________________________________

Адрес места проживания:

______________________________________

Телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Я,________________________________________________________________

прошу предоставить мне услуги «Школы ухода за пожилыми людьми и инвалидами»

по обучению и уходу за моим родственником_____________________________________________________

(степень родства, ФИО полностью)

утратившим способность к самообслуживанию и передвижению в связи с преклонным возрастом (или болезнью) (нужное подчеркнуть).

«___ »____________ 20____г.                                                          ____________                                                                                                                          

(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку и использование моих персональных данных _________________(подпись заявителя).

Принял   

«___ »____________ 20____г.       Специалист ____________             ________

                                                                                              (Фамилия, инициалы)                                 (подпись )

Скачать файлы

Заявление

15 Кб